Desde septiembre de 2019 el mundo entró en el laberinto del virus SARS-CoV-2, que, dada su contagiosidad en el marco de la globalización, sumergió al planeta en una pandemia sin precedentes. Hacemos el recorrido hasta hoy desde la perspectiva de la sociedad civil de las diversas capas que este laberinto tiene y compartimos nuestras reflexiones frente a cada una.
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La pandemia COVID-19
En Septiembre de 2019 la Junta de Monitoreo de Preparación Global (GPMB por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el informe anual “Un mundo en riesgo” (A Word at risk) , en el que alertaba nuevamente, sobre el riesgo agudo de enfrentar una epidemia (regional) o pandemia (global). Según el informe esta epidemia/pandemia seria devastadora, no solo porque causaría la pérdida de miles de vidas humanas sino porque se generaría un caos social y una grave crisis a todas las economías del mundo, siendo las personas más pobres quienes más sufrirían en ese escenario.
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“El mundo en riesgo. El mundo se encuentra en riesgo agudo de vivir una devastadora enfermedad regional o global, epidémica o pandémica, que no solo causaría pérdida de vidas, sino que trastornaría las economías y crearía un caos social”. Traducción libre de Misión Salud a partir de referencia.
En dicho informe también se llamaba la atención sobre el quiebre de confianza pública que estaban enfrentando gobiernos, científicos, medios de comunicación, profesionales de la salud y sistemas de salud de la mayoría de los países del mundo, y cómo esta pérdida de legitimidad amenazaba las capacidades de estos actores para funcionar de manera efectiva en un escenario de emergencia. Una situación que se vería exacerbada por la desinformación amplia y rápidamente difundida por las redes sociales, que obstaculizaría el control de enfermedades.
Un año después el mundo entero enfrentó la crisis advertida. El virus SARS-CoV-2 se diseminó por prácticamente todos los países del mundo y en 4 meses se convirtió en la pandemia COVID-19, colapsando las capacidades de atención en salud y llevando a la toma de medidas drásticas y costosas como las cuarentenas y confinamientos obligatorios. Durante los primeros meses el colapso de los servicios de salud se vio agravado por la falta de conocimiento sobre la enfermedad y por el inevitable proceso de aprendizaje sobre las causas, la evolución, los síntomas, los posibles tratamientos, etc. La humanidad entró en una carrera de experimentación en busca del protocolo ideal para abordar a los pacientes infectados sintomáticos, otro para aquellos asintomáticos, y otro para prevenir la propagación del virus entre las personas sanas.
Impacto financiero y social de las medidas de control
Como ya lo había advertido el informe del GPMB, el impacto económico y social de la pandemia ha sido devastador para todas las economías del mundo. Según el Banco Mundial la recesión generada por esta pandemia será la peor desde la Segunda Guerra Mundial (2) y para América Latina y el Caribe superará consecuencias más graves de las causadas por la crisis financiera global del 2008 y la crisis de la deuda latinoamericana en 1980 (3). El escenario más optimista según la CEPAL proyecta una recuperación a 10 años para los países de América Latina (4).
Como consecuencia de la pandemia de COVID-19, entre 88 y 115 millones de personas pasarán a la pobreza extrema en 2020 (5). Según datos del Banco Interamericano de Desarrollo, en América Latina y el Caribe se perdieron al menos 24,83 millones de trabajos entre febrero y noviembre de 2020 (12,5% del empleo total de la región) (6). En Colombia el panorama es igual de grave, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), para el mes de septiembre de 2020 la tasa de desempleo nacional fue de 15,8% (7).
Un panorama tan preocupante como este ha causado que la esperanza de todo el planeta se fije en lograr una cura milagrosa, una fórmula absoluta que permita volver a la normalidad . Los ojos del mundo están puestos en la carrera de desarrollo de tratamientos de la COVID-19 efectivos y eficaces y de una vacuna contra el SARS-CoV-2.
La vacuna ¿una solución milagrosa?
Si bien se han hecho diversos llamados para tener en cuenta los desarrollos terapéuticos para tratar la COVID-19 con medicamentos sin patentes y de precios asequibles (8,9) los esfuerzos de los gobiernos y las instancias multilaterales se han concentrado en acelerar los diversos procesos de desarrollo de posibles vacunas, y en realizar las negociaciones con los laboratorios que los están llevando a cabo.
Sin embargo, la objetividad es una buena aliada en este escenario, debemos ser realistas y hacernos a la idea de que una vacuna no va a resolver la crisis social y económica que estamos viviendo. Cuando ya se cuente con vacunas en fase de producción y prontas a la comercialización será importante recordar que la historia de su desarrollo ha registrado serios desafíos de tipo técnico-científico y geopolítico para la distribución y aplicación en la población, que afectan la puesta en marcha, o no, de futuros programas de vacunación (10,11).
Camino técnico
El proceso de desarrollo a nivel técnico-científico ha estado rodeado de varias controversias. La principal de ellas es el tiempo en el que se están realizando dichos desarrollos y las implicaciones que este afán pueda tener en términos de seguridad, efectividad y eficacia en las vacunas desarrolladas (12). Tradicionalmente el desarrollo de una nueva molécula/vacuna le ha tomado a la ciencia de 10 a 16 años. Durante ese tiempo deben realizarse diversas pruebas y ensayos clínicos que permitan llevar al mercado un medicamento o vacuna que sea seguro y eficaz. Si bien es cierto que las tecnologías han permitido que la ciencia sea más rápida y eficiente en sus procesos de investigación y desarrollo, es imposible no alertarse frente a que un proceso que, en promedio, toma 12 años, se vea reducido a 2 años, o incluso a menos de 1.
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Ilustración 2. Comparación de tiempos de desarrollo de vacunas proceso estándar vs.
Proceso COVID-19 (12)
En este momento (diciembre de 2020) de las más de 200 vacunas en desarrollo, hay 8 vacunas que ya se encuentran en la fase 3 de investigación (ver reportes ), según la página del mecanismo GAVI-COVAX (13). Estar en fase 3 quiere decir que la vacuna en estudio está siendo comparada con el tratamiento alternativo (en este caso placebo) en grandes grupos de personas.
¿Será la primera vacuna en terminar los estudios fase 3 la mejor opción? Somos escépticos, no solo porque el afán no es un buen consejero, sino porque las condiciones de almacenamiento y transporte de las vacunas anunciadas por algunos de los que van más adelantados en el desarrollo son prácticamente imposibles de cumplir para países como el nuestro. Por ejemplo, el transporte de envases en vidrio sometidos a cadenas de frío por debajo de los 0° (-70° C) (14) es un desafío logístico, especialmente para países tropicales y del sur global cuyas temperaturas desafían la posibilidad de acceder a vacunas frías (14,15). Por eso consideramos prudentes las decisiones de los gobiernos de España y Francia que recientemente anunciaron que la vacunación será voluntaria e iniciará con los grupos de riesgo, esto es, profesionales de la salud y personas mayores de 60 años.
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Ilustración 3. Tomado de GAVI-COVAX (12)
Camino político
Este proceso técnico-científico ha venido trazándose en medio del camino político, porque dado el modelo de mercado rigente en el mundo, acceder a una vacuna o a un medicamento es un complejo problema político en el que se miden fuerzas económicas e intereses globales.
El desarrollo de las vacunas está concentrado en los países desarrollados o en el norte global (ver ilustraciones 3 y 4). China, Estados Unidos, la Unión Europea y Rusia, concentran las iniciativas de desarrollo más adelantadas y son quienes apuntan a estar de primeros en la línea de suministro para el planeta entero.
El posicionamiento frente a la opinión pública de cada una de estas opciones ha estado enmarcado en una bruma mediática que va más allá del tema COVID-19. Pronunciamientos de defensores y detractores de una u otra opción a diario difunden mensajes que más allá de aclarar el panorama generan más confusión, y esto al final va a redundar en la adherencia a los planes de vacunación que se fijen en cada país.
Los países de América Latina y el Caribe han avanzado de manera individual en la firma de acuerdos directos con laboratorios (casi todos con las opciones de Estados Unidos y la Unión Europea), pocos países como Venezuela y Brasil han optado por explorar las opciones de Rusia, China o Cuba (16–18), y en la participación en algunos de los mecanismos multilaterales que están en construcción en este momento (COVAX o C-TAP). Es innegable la apuesta de los países de medianos ingresos para tratar de involucrarse en todas las estrategias posibles dada su baja capacidad financiera para competir con los países ricos en la compra/reserva de las vacunas, y dados sus ingresos superiores a los países más pobres que los sacan de las opciones de donación.
En cualquiera de las vacunas desarrolladas en el norte global los países del sur tendremos que incurrir no solo en la compra sino también en los gastos de importación y/o adecuación, transporte, etc. Este será el escenario general para todos los países de la región, excepto para Cuba y Brasil, quienes se encuentra en proceso de desarrollo de varias vacunas (en fase I y estudios preclínicos, respectivamente) (19).
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Ilustración 4. Vacunas en desarrollo en fases de investigación preclínica, fase 1, 2 y 3. Tomado de COVAX-GAVI a partir de WHO (13,20)
Esta limitación de productores frente a la demanda global ha desatado lo que varios líderes de opinión han denominado “nacionalismo de las vacunas” (20), un fenómeno en el que cada país toma las medidas internas necesarias para asegurar el suministro de vacunas a sus ciudadanos sin tener en cuenta las necesidades de otras naciones. Bajo esta dinámica nacionalista según The Economist, los países más ricos han acaparado cerca de la mitad del suministro proyectado de vacunas COVID-19 y los países con ingresos más bajos, como Colombia, tendrán que esperar años para lograr vacunar a toda su población (22). Desde la mirada epidemiológica, este escenario puede ser moderado en tanto ya se está construyendo una inmunidad de rebaño, que permite que no sea necesaria la vacunación de toda la población, esta inmunidad amplia los plazos y le da tiempo al país para tomar decisiones con el menor riesgo posible.
Como lo mencionamos párrafos atrás, el mundo no es del todo ciego a las posibles diferencias y desventajas que tienen los países de menores ingresos a la hora de acceder a tecnologías en salud, tampoco esta es una dificultad nueva, sino que ha sido documentada desde hace más de 20 años (23). Para tratar de equilibrar la balanza en el caso de esta vacuna, han surgido varias propuestas y alternativas que describiremos brevemente a continuación.
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E INICIATIVA PROS CONTRAS
**EN DESARROLLO** Banco de acceso a tecnologías COVID- (C-TAP) *(COVID-19 Technology Access Pool)* Busca compartir datos, conocimiento, propiedad intelectual y facilitar el acceso equitativo a productos de salud que permitirán salvar vidas contra la COVID-19. (24) No hay avances o compromisos concretos.
**ACTIVO** [COVAX-GAVI](https://www.mision-salud.org/2020/09/blog-el-tiempo-que-es-la-iniciativa-gavi-covax-y-cuales-son-sus-principales-controversias/) No es una marca de vacuna ni un laboratorio. Es un mecanismo global de riesgo compartido para la adquisición conjunta y la distribución de eventuales vacunas COVID-19 (25). Codirigida por GAVI, tiene un portafolio conformado por varios de los proyectos de vacunas en desarrollo. Serias fallas de transparencia de negociaciones con laboratorios productores.Tendencia a priorizar interés de laboratorios productores por encima del interés general.Participación de filantropía capitalista (Fundación Bill & Melinda Gates).Solo se han incluido en el portafolio vacunas producidas por potencias hegemónicas.
**EN ESTUDIO** [India - Sudáfrica](https://blogs.eltiempo.com/medicamentos-sin-barreras/2020/11/06/covid-19-y-propiedad-intelectual-que-solicitud-hicieron-india-y-sudafrica-ante-la-omc/) suspensión medidas de propiedad intelectual ADPIC Petición a Organización Mundial del Comercio. Propusieron una exención temporal de algunas de las [obligaciones de los ADPIC](https://www.mision-salud.org/2015/08/licencias-obligatorias-un-vistazo-general-para-entender/). Una iniciativa que tiene resistencia de alto nivel.Se están dando los debates al interior de la OMC en tiempos no adecuados para un marco de emergencia global.
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Escenario regional y local
América Latina y el Caribe, de momento, tiene tres países con capacidad e infraestructura para producir las vacunas que requiere la región: Brasil, México y Argentina.
Cada uno de estos países ha optado, entre otras estrategias, por acuerdos directos entre laboratorios farmacéuticos privados y público-privados, para realizar la adecuación y distribución en la región de vacunas desarrolladas en Europa o China. En el caso de la alianza México-Argentina se trata de un acuerdo con el laboratorio multinacional AstraZeneca, financiado por el millonario Carlos Slim (26) a través del cual se espera que estos países puedan aprovechar su capacidad productora para adecuar la vacuna y distribuirla en la región.
En una dirección diferente avanzan Cuba con en el desarrollo de su vacuna “Soberana”, y Venezuela que realizó un acuerdo con Rusia para garantizar el suministro a su población (27,28). El resto de los países de la región estamos a la espera de que los más ricos y los que tienen las capacidades industriales de desarrollo y producción decidan la logística de venta y suministro y nos den el turno. La estrategia de Colombia fue anunciada por primera vez en la rendición de cuentas del 30 de junio de 2020 (29). En ella el Ministro de Salud informó de manera general que la estrategia contemplaría 3 acciones centrales (30) y dichas estrategias, con nuevas adicionales, han ido avanzando como se muestra en el cuadro siguiente.
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**Fecha de anuncio** **Acción** **Estado** **(4 meses después)**
Junio 30 Respaldo de Colombia a Resolución WHA 73.1 de la Asamblea Mundial de la Salud 2020 En efecto Colombia respaldó la resolución WHA 73.1 de la AMS 2020, sin embargo, esta resolución ha quedado en la historia como una acción diplomática más, pues si bien mecanismos como los propuestos por Costa Rica, India y Sudáfrica van en vía de realización del compromiso adquirido en la resolución, estos han enfrentado la oposición por parte de las grandes potencias económicas (tanto en la OMS como en la OMC).
Junio 30 Compra centralizada a través del Fondo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y simultáneamente participación en mecanismo GAVI-COVAX. Se ha anunciado que será a través del Fondo Rotatorio de la OPS que se realizará la compra al mecanismo COVAX (30) y que las vacunas adquiridas por este mecanismo estarán disponibles en el país en el segundo semestre de 2021.
Junio 30 Participación de la población colombiana en ensayos clínicos fase III de las vacunas que se encuentran en desarrollo. Participación en estudio Solidarity de la OMS.
Julio 28 Negociaciones directas y/o confidenciales con laboratorios productores. Colombia ha firmado acuerdo de confidencialidad para tener acceso a vacunas el primer semestre de 2021 con Pfizer, AstraZeneca, Janssen, Sinopharm, CaSino y el Serum Institut de India (31).
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Cuadro 1. Estrategias de Colombia para adquirir una posible vacuna COVID-19
(Elaboración propia a partir de (32,33)
Desde el inicio de esta crisis nuestra Directora, Dra. Angela Acosta, ha venido alertando sobre las controversias de la estrategia nacional para acceder a la vacuna y ha hecho un llamado constante a equilibrar esfuerzos, pues al enfocarse en la vacuna se están dejando de lado estrategias como los programas de prevención y promoción y atención primaria que al ser potenciados podrían tener un impacto inmediato en la propagación del virus (34), así como el acompañamiento y respaldo a las iniciativas de investigación local sobre tratamientos posibles a los casos positivos (p.e. ensayo clínico de ivermectina en Valle del Cauca) (9,35).
En Colombia se espera que esta semana sean publicadas las directrices del esquema de vacunación construido por el Ministerio. La obligatoriedad de la vacunación, el consentimiento informado, entre otras especificaciones serán objeto de rigurosa veeduría ciudadana puesto que ha sido muy limitado el acceso a la información gubernamental sobre los acuerdos y decisiones. La participación ciudadana ha sido restringida y solo se conocen los datos publicados en medios oficiales y las alocuciones del Presidente, del Ministro de Salud y otros voceros del gobierno. Desde Misión Salud hemos elevado la solicitud al Presidente para que se abran a la brevedad espacios de transparencia y veeduría a través de los cuales las y los colombianos podamos acompañar de manera directa el camino de las decisiones que se están tomando (36).
Las decisiones que se están tomando de manera discrecional van a afectar directamente la salud de todas las familias colombianas, por lo que consideramos la transparencia sobre la información de los acuerdos, decisiones, vacunas, esquemas y estrategias de vacunación que deben ser sometidas a absoluta transparencia. Si esto estuviera aconteciendo no se habría convertido en una polémica el hecho de que en Colombia se les eximirá de responsabilidad sobre efectos adversos a los laboratorios productores de la vacuna y que quien la asumirá será el Estado colombiano. El reporte de la GPMB ya anunciaba los problemas que generaría la falta de confianza en los gobiernos y los sistemas de salud del mundo. En Colombia, que no es la excepción, debería tenerse en cuenta que la sociedad no tiene plena confianza en las acciones del Gobierno, justificada por años y años de abandono social y corrupción. El gobierno actual no puede cerrarse a actuar de manera discrecional y sin transparencia y amplia participación pues estas acciones se transforman al final en un palo en la rueda de cualquier acción que requiera pleno compromiso ciudadano. Esta apertura implica un desafío a las capacidades administrativas del gobierno, ya reducidas y colapsadas por la crisis, sin embargo, es la que garantizará un compromiso social amplio y voluntario.
Referencias
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